Pour inciter les patients à respecter le parcours de soins et mieux encadrer des dépenses de santé, les critères des contrats de santé « responsables » se sont renforcés en 2015. Après une période transitoire, ces nouvelles règles devront être intégrées à votre contrat Santé collectif avant le 1er janvier 2018. Explications.
C’est la dernière ligne droite. Même si le dispositif de complémentaire Santé collective, dont bénéficient vos salariés, a été mis en place avant le 9 août 2014 et n’a fait l’objet d’aucune modification, il est temps d’adapter votre contrat. Vous avez en effet jusqu’au 31 décembre de cette année pour vous mettre en conformité avec les nouveaux critères du contrat « responsable ». Faute de quoi, vous ne bénéficierez plus ni des avantages sociaux et fiscaux que proposaient les anciens contrats responsables, ni du taux réduit de la taxe de solidarité additionnelle.
Retour sur l’origine des contrats responsables
La loi du 13 août 2004 réforme en profondeur le système de remboursement des soins en instaurant notamment un parcours de soins coordonné autour du médecin traitant. L’objectif est non seulement de sensibiliser les patients à réduire leurs dépenses de santé mais aussi d’impliquer les praticiens en régulant leurs dépassements d’honoraires.
En 2006, le contrat d'assurance santé dit « responsable » est instauré : il doit répondre à un cahier des charges strict fixé par l'État. Il incite notamment le patient à respecter le parcours de soin pour être mieux remboursé. Parallèlement des franchises et une participation forfaitaire de 1 € sont créées. Un cadre fiscal et social est mis en place autour du contrat responsable pour encourager les entreprises à le mettre en place.
La loi de financement de la sécurité sociale de 2014, complétée par le décret du 18 novembre 2014, fixe le nouveau cahier des charges. Pour être « responsable », le contrat doit respecter des planchers et des plafonds de garanties.
Aujourd’hui, la quasi-totalité des contrats commercialisés sont « responsables ».
Que prend en charge le nouveau contrat responsable ?
| PRESTATIONS | PRISE EN CHARGE DU CONTRAT RESPONSABLE |
|---|---|
| Dépenses de santé remboursées par l'assurance maladie | Ticket modérateur sauf pour les médicaments remboursés à 15 ou 30 % par la Sécurité sociale, l'homéopathie et les cures thermales. |
| Hospitalisation (hors établissements sociaux médicaux) | Intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. |
| Optique Équipement tous les 2 ans (ou tous les ans pour les mineurs ou cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue). |
Le remboursement forfaitaire des lunettes varie entre :
|
| Dépassements d’honoraires des médecins (généralistes, spécialistes, actes chirurgicaux et techniques, radiologues) | Pas de limitation pour les médecins ayant adhéré à l’OPTAM / OPTAM CO (option pratique tarifaire maîtrisée /de chirurgie et d’obstétrique). Pour les médecins n’ayant pas adhéré à l’OPTAM /OPTAM CO : limitation à 100 % du tarif de la Sécurité sociale. La prise en charge doit être inférieure de 20 % à la prise en charge des dépassements des médecins adhérents. |
Médecin OPTAM ou pas, comment savoir ?
Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM, consultez le site annuairesante.ameli.fr
Ce que le contrat complémentaire santé responsable ne prend pas en charge
- La participation forfaitaire de 1 € par consultation à la charge de l’assuré.
- La franchise applicable pour tous les médicaments (actuellement 0,50 € par boite de médicament), les actes paramédicaux et frais de transport.
- Une majoration de la participation de l’assuré appliquée hors parcours de soins : en cas de non désignation d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant.
Contrat responsable : comment se repérer ?
Le panier de soins, relatif à la généralisation de la complémentaire santé, définit des garanties minimales à respecter dans le cadre du contrat santé collectif obligatoire. Ces garanties minimales sont identiques à celles des contrats « responsables » mais vont plus loin en remboursement dentaire.
Néanmoins, si vous souhaitez proposer à vos salariés une couverture supérieure à ces minima, vous devez prendre en compte les plafonds définis par le contrat « responsable ».Votre contrat « responsable » doit également être « solidaire », ce qui signifie qu’aucune sélection médicale ne sera effectuée par l’assureur au moment de la souscription. Le montant des cotisations n’est donc pas calculé en fonction de l’état de santé de vos salariés.
Quels sont les avantages du contrat de santé responsable ?
- Application de la taxe de solidarité additionnelle au taux réduit de 13,27 % au lieu de 20,27 %.
Pour l’employeur :
- la part patronale de la cotisation d’assurance est déductible du bénéfice imposable de l’entreprise,
- la part patronale de la cotisation d’assurance est exonérée de charges sociales dans certaines limites(2),
Pour le salarié :
- la part salariale de la cotisation d’assurance est déductible de son revenu brut imposable.
Que risquez-vous si votre contrat ne respecte pas les nouveaux critères ?
Le caractère responsable du contrat est contrôlé par l’Urssaf. Si votre contrat collectif ne respecte pas le cahier des charges, vous vous exposez donc à un redressement Urssaf et à la perte de vos avantages sociaux et fiscaux :
- assujettissement de la part patronale de la cotisation d’assurance aux charges sociales,
- application de la taxe de solidarité additionnelle au taux de 20,27 % au lieu de 13,27 %.
Fin de la période transitoire : 31 décembre 2017
Les chefs d’entreprises qui n’ont pas encore adopté le nouveau contrat santé responsable bénéficient d’une période transitoire jusqu’au 31 décembre 2017. Si vous êtes dans ce cas, c’est une opportunité qui vous permet de réajuster les garanties et les cotisations de votre régime de santé collectif. Ne tardez pas, l’échéance approche ! Mettez à profit le temps qu'il vous reste pour consulter et négocier avec vos salariés, demander des devis, comparer les tarifs et affiner vos garanties.
Votre agent Général Allianz est à votre disposition pour vous accompagner dans la mise en conformité des nouvelles garanties de votre contrat santé collectif responsable. N’attendez pas le dernier moment. Contactez-le dès maintenant pour éviter le rush de fin d’année.
(2) Selon les conditions et limites prévues par la législation en vigueur.
